优瑞德：脑卒中后失语症的经颅磁刺激康复治疗方案

　　大约三分之一的卒中患者经历了言语丧失，即所谓失语症，并且这一现象经常发生在大脑左半球卒中者，大约70%左半球卒中的幸存者存在语言上的问题。2014年一项荟萃分析【6】，探讨低频rTMS对卒中患者失语症的影响。

　　分享到：大约三分之一的卒中患者经历了言语丧失，即所谓失语症，并且这一现象经常发生在大脑左半球卒中者，大约70%左半球卒中的幸存者存在语言上的问题。

　　目前对脑卒中后失语症的治疗方法多局限于言语训练，但这种方式起效慢，效率低。在药物治疗的基础上加用经颅磁刺激(TMS)对脑卒中失语患者进行早期干预，对失语患者的言语功能康复能起到积极的促进作用。

　　TMS治疗失语的作用机制

　　有效的失语症康复层次模型【1】：左侧半球语言网络恢复到正常功能，语言功能才能达到最佳康复。

　　正常生理状态下双侧大脑半球存在交互抑制机制，其目的就是保持双侧脑功能的平衡。

　　大脑左侧半球损伤后，这种平衡被打破，左侧大脑半球的抑制减弱，导致右侧大脑半球兴奋性相对增加，这不利于言语恢复。

　　2016年，一项发表于《Brain》杂志的研究【2】，发现卒中后，右侧大脑会增加灰质的生长，以补偿左侧大脑言语相关区域灰质的损失，这一过程可以对言语功能进行紧急恢复。研究结果指出了大脑右半球对言语功能的恢复有代偿作用。

　　TMS优瑞德经颅磁刺激治疗失语的作用机制：通过重复的脉冲频率对神经产生的兴奋和抑制的作用，从而使大脑皮质发生可塑性改变，在神经系统具有可塑性的前提下，大脑言语代偿区神经网络能够重建，进而恢复患者的言语功能。

　　刺激部位

　　大量功能影像学研究表明，控制言语功能的主要脑区为前部Broca区和后部Wernicke区。Broca区主要负责言语讯息的处理、话语的产生，Weinicke区负责言语的接受和理解。

　　一项由宾夕法尼亚大学医学院和波士顿医科大学联合进行的研究【3】，探索了低频TMS治疗脑卒中后慢性非流利性失语最佳刺激部位。患者均为左侧脑卒中(缺血性)6个月之后，轻度到中度慢性非流利性失语，年龄分布在18-75岁之间，随机分配，分别接受TMS刺激和假刺激。通过对刺激不同部位疗效的评定，筛选出可能的最佳治疗部位，刺激部位位于右额叶下方的一些区域，包括：M1区靠近嘴的部位，额下回岛盖部(BA44)，额下回三角部前方(BA45)，额下回三角部背侧(BA45)，额下回三角部腹侧(BA45)，额下回眼眶部(BA47)。治疗结束后，患者临床症状改善最明显的区域为额下回的三角部腹侧(BA45)区。

　　大多数的研究中，TMS治疗失语的最佳的目标区域是用TMS刺激右侧额下回(IFG)三角部。Broca区的同源区是最常见的刺激区域。

　　临床应用

　　Martin等人开展的一项研究【4】显示，失语患者的功能性磁共振(fMRI)显示右侧半球语言镜像区存在过度兴奋现象。低频rTMS刺激右侧镜像区皮质可抑制这种过度兴奋，从而有利于言语功能网络重组。

　　TMS治疗后患者命名能力显著提高

　　Harvey等对11例慢性失语症患者的研究显示，采用爆发式刺激(cTBS)，7人刺激右侧Broca三角区，4人刺激顶叶。结果显示，相比于刺激顶叶的四人，刺激Broca三角区的患者命名能力显著提高。

　　2014年一项荟萃分析【6】，探讨低频rTMS对卒中患者失语症的影响。此荟萃分析确定了7项符合条件的研究，纳入了160名卒中患者，进行真假rTMS干预。结果表明，在语言障碍、接受性语言和表达语言的测量中，各组的得分之间存在显著差异，低频rTMS刺激右下额叶(IFG)的三角形部分，对中风后失语症患者的语言恢复有积极作用。

　　2019年，Bucur等人做了一项系统的关于“脑卒中后失语患者的经颅脑刺激效果是否持久”的荟萃分析。研究探讨了非侵入性脑刺激(NIBS)，其中包括经颅直流电刺激(tDCS)与经颅磁刺激(TMS)对中风后失语症语言恢复的影响。结果显示，tDCS和rTMS治疗效果在1至6个月内保持稳定;rTMS结合语言康复训练(SLT)对慢性和亚急性失语症有效;rTMS治疗卒中后失语症，按照GRADE证据质量分级系统评分为中高等。

　　临床上常用低频rTMS治疗失语症患者，是因为相比于高频刺激患侧，选择低频rTMS更有效，风险低，患者也比较耐受。

　　刺激部位：右侧Brodmann 45区的额下回三角部

　　刺激方案设置：

　　疗程：每周5次，共2-3周。

　　以上内容由依瑞德临床医学中心整理，有不足之处请指正，转载请注明出处。

　　参考文献：

　　【1】Hartwigsen G, Siebner HR. Novel methods to study aphasia recovery after stroke.Front Neurol Neurosci. 2013;32:101-11

　　【2】Xing S,et al.Right hemisphere grey matter structure and language outcomes in chronic left hemisphere stroke.Brain. 2016 Jan;139(Pt 1):227-41.

　　【3】Garcia G,et al.Utilizing repetitive transcranial magnetic stimulation to improve language function in stroke patients with chronic non-fluent aphasia.J Vis Exp. 2013 Jul 2;(77):e50228.

　　【4】Martin PI, Naeser MA, et al.Overt naming fMRI pre- and post-TMS: Two nonfluent aphasia patients, with and without improved naming post-TMS.Brain Lang. 2009 Oct;111(1):20-35.

　　【5】Harvey DY, et al.Continuous theta burst stimulation over right pars triangularis facilitates naming abilities in chronic post-stroke aphasia by enhancing phonological access.Brain Lang. 2019 May;192:25-34.

　　【6】Cai-Li Renet, et al.Effect of Low-Frequency rTMS on Aphasia in Stroke Patients: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials.Published online 2014 Jul 18.

　　【7】Bucur Mt, et al.Are transcranial brain stimulation effects long-lasting in post-stroke aphasia? A comparative systematic review and meta-analysis on naming performance.Neurosci Biobehav Rev. 2019 Jul;102:264-289.