优瑞德经颅磁刺激治疗抑郁症不同症状的作用机制
优瑞德经颅磁刺激治疗抑郁症不同症状的作用机制 经颅磁刺激(TMS)是一种通过调节大脑神经电生理活动治疗抑郁症的非入侵性的临床治疗手段，在精神、神经和心理领域运用广泛。已有文献表明经颅磁刺激对抑郁症有治疗作用，但其具体的作用机制尚不明确。现总结最近几年的文献，从情绪症状、认知障碍、睡眠障碍和食欲障碍 4 个症状群来综述经颅磁刺激治疗抑郁症的作用机制。
图为优瑞德经颅磁刺激仪
一、TMS 对抑郁症情绪症状的作用机制
抑郁症患者的核心症状是持续的情绪低落、烦躁不安。情绪的产生和体验由复杂的皮层下核团(即杏仁核、腹侧纹状体、导水管周围灰质)和边缘系统(如背侧前扣带回、前岛叶)协同产生，将情感的效价和显著性分配给内部和环境刺激。
背外侧前额叶皮质(DLPFC)作为认知控制网络(CCN)的大脑区域之一，是 TMS 治疗的重要靶点。该靶点能有效地改善抑郁症患者情绪障碍，可能原因为刺激左侧 DLPFC 对 CCN 所监管的认知过程存在直接影响，并且改善 CCN 功能的行为表现。CCN 作为一个监管系统，可以使个人能够通过调节其他认知和情感功能来实现目标，因此改善其功能有助于改善患者的情绪调节。另外，抑郁症患者的情绪失衡也与其左侧 DLPFC 皮质活性降低，右侧 DLPFC活性过度有关，通过 TMS 治疗可使皮质活性趋于正常化，从而改善患者的情绪障碍症状。
神经影像学研究发现，默认模式网络(DMN)参与情绪调节，静息状态下DMN 的功能连接异常与广泛的情感性疾病有关，其中内侧前额叶皮质(MPFC)是 DMN 中的核心脑区，有文献报道 TMS 刺激 MPFC可以改善抑郁。另外，Baeken 等发现，TMS 刺激左侧 DLPFC 还可能通过减少压力荷尔蒙皮质醇来改善情绪的认知控制。
情感网络(AN)与情绪的处理和调节密切相关，其中杏仁核与膝下前扣带回(sgACC)的连通性的强度与负面情感呈正相关，但尚无应用刺激相关脑区来治疗抑郁症的报道。
目前除 DLPFC 外，上述其他脑网络应用于TMS治疗改善情绪障碍的报道甚少，且尚未有对上述脑网络疗效进行比较，或是对联合刺激多个网络的疗效研究，今后的研究方向或许能从中得到启发，以便针对患者进行更为精准化、个体化地治疗。
二、TMS对抑郁症认知功能障碍的作用机制
重度抑郁症的典型症状之一是认知障碍，包括执行功能、注意力、记忆力、学习、心理运动速度和言语处理能力降低。
优瑞德经颅磁刺激TMS通过改善抑郁症患者的两个异常神经网络——额顶中央执行网络(CEN)和 DMN，使认知功能障碍恢复正常。抑郁患者的 DMN 内部连通性异常升高并伴随 CEN 的内部连通性异常减弱，并且两者之间的连通性也发生改变，经TMS治疗后，可使DMN及 CEN各自内部和两者之间的功能连通性均趋于正常化，减轻抑郁症患者的认知障碍及其他症状。同时，TMS 还可能通过改善由DMN前部节点——腹内侧前额叶皮质(VMPFC)的异常连接，使其引起的常见抑郁症状(如沉思、悲观、消极偏见)得以改善。
另外，有研究表明 TMS 能够直接调节皮质的活性，从而改善认知障碍。TMS 刺激左侧 DLPFC 还可以引起功能性神经增生性变化，进而促进海马结构和功能的神经可塑性增强和θ-γ 耦合增多，这可能也是改善抑郁症患者认知障碍的潜在机制。
在抑郁症患者中，情感处理受损往往伴随着认知障碍。持续的认知控制功能障碍可能会限制患者认知功能的灵活性及对冲动的控制和情绪调节，从而使抑郁症的恢复受限。总体而言，引起这两个症状的神经影像学改变存在共同点，TMS 对这两个症状的改善有着相类似的机制，两者的改善状况也应当是相互影响的。
三、TMS 对抑郁症睡眠障碍的作用机制
失眠是抑郁症的常见症状。近年来的研究表明，抑郁症和失眠之间是双向的，长期失眠会诱发抑郁症，失眠被认为是抑郁症的一种并存病，失眠程度与抑郁症状之间呈密切的正相关趋势。
最近的研究指出通过单纯高频间歇性θ脉冲刺激(iTBS)模式刺激左侧 DLPFC 较双侧 DLPFC 刺激改善睡眠障碍的临床疗效更好，但具体治疗机制则尚未明确。现有研究指出 TMS 是通过修复新生神经纤维，改善神经跳跃式传导，提升 5-HT 浓度，抑制大脑皮质的兴奋性，提升突触间隙中神经递质浓度，以此改善睡眠障碍。此外，TMS 还可调节褪黑素、乙酰胆碱、去甲肾上腺素浓度，从而改善患者的睡眠障碍及抑郁症状。
目前对于 TMS 改善抑郁症睡眠障碍的作用脑区及作用机制尚未有可靠的结论，这或许也可成为今后的研究方向之一，以便更好地提高抑郁症患者的生活质量。
四、TMS 对抑郁症食欲障碍的作用机制
食欲障碍是临床上常见的抑郁症躯体症状，患者出现进食紊乱，主要表现为食欲下降，伴有体重减轻。严重的患者可能完全丧失进食欲望，体重明显下降，甚至患者出现营养不良;但是也有部分患者有食欲亢进和体重增加的情况。
多数研究表明高频TMS能够有效改善饮食失调症状及伴随的情绪症状。在饮食失调群体中已有研究结合神经生理技术探索了TMS刺激前额叶改善饮食控制背后潜在的神经生理机制，但仍不明确。对于抑郁症患者的食欲障碍，TMS 的治疗效果因患者最初的额纹状体功能连接的基线个体差异而有所不同，因此今后的研究应当注意将异质性问题纳入考虑。
在神经生物学方面上，个体的 5-HT 和去甲肾上腺素的分泌异常会导致抑郁症的食欲障碍症状，而TMS 治疗能够对多种神经递质进行调控，进而对抑郁症起到治疗的效果，并且改善食欲症状。有研究发现低频 TMS 作用于慢性应激大鼠后，大鼠额叶皮质、海马和下丘脑内 5-HT 含量、海马与纹状体内多巴胺明显下降。更有研究报道 TMS 在不同的前额叶区域改变了纹状体多巴胺的释放，这在很大程度上促进了食欲的过程。
综上，多数研究表明在饮食失调群体上 TMS 高频刺激能改善饮食失调，但具体机制尚未有报道，且研究对象的差异、天花板效应和研究样本数量较小，都可能是造成研究结果差异的原因。
五、前景与展望
近年来 TMS 发展迅速，在频率、深度、速度等方面都有较多的进展，并且在治疗抑郁症有很好的治疗效果。现有的 TMS 治疗常常作用于 DLPFC，但已有研究证明 TMS 靶向其他脑区，也可产生明显的疗效。并且，尽管在治疗中是针对单个脑区进行刺激，但其疗效则是通过脑区扩展到分布区域和脑网络，引起一系列脑结构变化、调节皮质兴奋性或网络连接以改善抑郁症的症状。因此，脑网络连接性的研究可对确定最佳刺激点有所帮助。目前已有不少文献对经颅磁刺激治疗抑郁症的各种症状的作用机制进行了研究，但总的来说对于机制的研究尚未完全。
此外，TMS 的有效性与靶点的连接性有关，脑功能连接能够以相当高的敏感性和特异性预测治疗结果。由于抑郁症的行为表现及病因存在异质性，因此掌握 TMS 对于抑郁症各种症状的作用机制并在临床治疗中加以运用，结合每个患者自身症状及神经影像特征，或许能为不同亚型的抑郁症患者提供更为精准的、个体化的治疗，甚至可以结合与 TMS机制互补的疗法，以此收获最大的疗效，缓解患者痛苦。
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