【优瑞德】经颅磁刺激安全性十问十答
经颅磁刺激安全性十问十答 经颅磁刺激技术(Transcranial Magnetic Stimulation, TMS)是一种大脑皮质神经的无创性刺激技术，其作用原理在于将一个快速电流脉冲通过刺激线圈，产生强的瞬间磁场，将刺激线圈放置于人体头部位置，磁场能够以几乎没有衰减的强度穿过人体组织(头皮、头骨、脑膜、脑脊液层等)，并在大脑皮层产生感应电流，引起神经细胞的去极化并激活大脑皮层的神经网络。
在这个过程中，TMS利用数千伏的高压电容储能，近万安培的脉冲电流在瞬间输出功率达到十几兆瓦以上，强大的脉冲电流在刺激线圈中产生的磁场，对人体大脑产生的效果不是普通的磁疗概念，其输出产生的声响、振动以及强烈的磁力效应可能会引起人们的紧张。
加之现代TMS的刺激频率越来越高、模式越来越多、强度越来越大、刺激时间越来越长，许多临床工作者以及患者可能都会产生这样的疑问：
TMS设备真的安全吗?
使用时需要注意些什么?
会诱发癫痫吗?
禁忌症都有些什么?
……
接下来，我们将针对诸如以上的TMS安全性的一些相关问题进行解答，以帮助临床工作者更好的开展治疗，也希望能够消除患者的一些疑虑。
问：
TMS在大脑皮层上的感应电流会不会产生发热效应?会伤害到神经组织吗?
答：
电磁感应产生的感应电流是有热效应的。单脉冲刺激对脑组织的人作用非常低，估计升温小于0.1℃，即使是血液循环较差的病理性组织(囊肿、脑卒中)也不会有发热的危险，在血液循环丰富的部位就更为安全。但感应电流对金属导体的热作用不小，头颅表面或埋置在大脑深部的电极都可能产生高温损伤头皮和脑组织，55℃的温度10秒的时间能造成组织烧伤，而低导电率的塑料电极能减少电极发热。颅骨修补的钛合金片导电率低，发热小，相对来说比较安全。
问：
TMS产生的强磁场会产生什么风险?
答：
TMS线圈产生的脉冲磁场对铁磁性物体有吸引作用而对非铁磁性物体有排斥力。因此，TMS可能会造成颅内植入物发生位移，例如人造电子耳蜗可能被TMS脉冲影响而产生移动或对电子耳蜗的铁磁部件消磁。同时，珠宝、项链、耳环、眼镜、手表或头上披戴的磁性物体应该在实施TMS治疗期间移除，避免受到强磁场的影响。
问：
在科研中，TMS会对健康受试者产生什么影响?
答：
Wassermann(1998)对10名健康受试者进行了不同刺激频率和不同刺激强度的刺激后，发现瞬时记忆、长时记忆、语言的流利程度、对指动作、催乳素水平及脑电图等均无明显变化。同时发现20Hz刺激有改善记忆的趋势，而1Hz刺激对皮质有抑制作用，后者或许有助于减少癫痫发作。
问：
治疗过程中，TMS会对患者产生什么影响?
答：
大量研究表明，常规TMS的长期刺激没有明显副作用。例如，Yvonne等人在治疗抑郁症时，允许患者服用抗抑郁药，这些药可提高大脑兴奋性，降低运动阈值，增加了TMS诱发癫痫的可能性。这82例患者接受了986次治疗，用100%MT，10Hz的rTMS总共给予了120万个脉冲治疗，没有1例诱发癫痫。治疗中有8例觉得刺激部位有轻微头痛，但不影响治疗，治疗后无1例有明显副作用。
问：
对TMS操作者而言，他们长年累月在治疗室每天操作TMS数小时，是否会有累积性的潜在安全风险呢?
答：
2003年，“国际非辐射性放射保护委员会”已经提出了现在还在使用的“电磁职业环境指南”，对MRI工作场，测量到的电磁辐射量在防护极限值的100倍以下，TMS的脉冲磁场的最高场强与MRI的静态磁场强度相近，并且TMS磁场辐射真正工作时间极短，而且磁场刺激线圈不大，磁场作用范围随距离增大而衰减，因而对工作人员的潜在安全风险小。从安全方面考虑，操作者应经常与刺激线圈保持0.7m以上的距离。
问：
TMS可能引起癫痫发作吗?
答：
TMS引发的癫痫发作只有十几例报道，时间大都在1998年TMS安全使用指南发布之前发生的。目前可以确认TMS诱发癫痫的概率是很低的。引发癫痫的因素有：1)TMS刺激参数超过了安全指南中规定的安全范围，2)患者有癫痫病史，3)患者正在服用降低癫痫发作阈值的药物，4)其他疾病影响到了皮质兴奋性，如脑卒中、孤独症等。如若必须使用高频、高强度的磁场刺激，需要监测癫痫发作的趋势，可在手部、前臂、上臂多处通过表面电极监测运动诱发电位，如果出现兴奋扩散，就会在多处检测到运动诱发电位，可据此及时减小或停止刺激。而Magneuro系列经颅磁刺激仪标配了无线双通道MEP模块，通过B通道可以在治疗时实时监测患者的异常电信号，及时反馈癫痫诱发情况，确保治疗的安全性。
问：
使用TMS进行临床治疗时需要注意些什么?
答：
各类临床患者可能同时接受多种治疗，例如心理治疗、神经康复治疗、药物治疗、电抽搐治疗等。要仔细考虑各种治疗的相互作用，例如心理治疗可配合TMS，消除对磁刺激的恐慌。如果事先接受了神经康复治疗，要考虑其治疗原理与效果，调整治疗方案。最需要重视的是药物治疗的作用与副作用。很多抗抑郁药、抗精神病药可增加癫痫发作的风险，抗惊厥药可降低癫痫发作的风险。各种药物相互之间的作用可能会增加或抵消癫痫发作的风险，需仔细考量分析。
问：
儿童可以接受TMS治疗吗?
答：
有80多篇公开文献报道TMS对800多名正常儿童和300多名神经异常儿童的应用。大多是用单刺激或成对刺激，未见明显副作用的报道，可见单脉冲和成对脉冲刺激对于儿童风险性很小。此处，应特别注重TMS对小儿的副作用，小儿神经发育的特点与TMS风险相关的主要因素有：皮质兴奋性的成熟、囟门的闭合和听觉外耳道的生长。除了单刺激或成对刺激，国内外已有rTMS治疗儿童神经精神疾病的相关报道，rTMS可用于治疗小儿抽动症、ADHD、孤独症以及青少年抑郁症等疾病，未见不良反应的报道。
问：
孕妇可接受TMS治疗吗?
答：
刺激线圈所产生的磁场随着距离成指数衰减，刺激头部的强磁场不可能对胎儿产生直接的作用。目前，已有文献报道孕妇用TMS成功治疗了抑郁症，对胎儿没有副作用。临床有些常规治疗需要刺激腰椎部或腹部的位置，应避免对孕妇刺激以上部位，除非对诊断非常必要。如果必须使用TMS，尽量使刺激线圈保持与腹部的距离大于0.7米。
问：
经颅磁刺激有没有禁忌症?
答：
TMS唯一的绝对禁忌症是脑部有金属或电子仪器，如电子耳蜗、脉冲发生器、医疗泵等体内植入体，这些设备有被损坏的风险。其他相对禁忌症包含有诱导癫痫发作的风险或不确定的风险，如任何新颖的未经过安全检验的刺激方案、超过安全指南范围的rTMS刺激参数、癫痫病史者、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、脑血管病、脑代谢性疾病、服用的药物可降低癫痫发作阈值者等。
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希望以上关于TMS临床安全性的解答能够对你有帮助，如果你还有任何疑问，可添加优瑞德经颅磁官方微信：yrdjlc，或拨打电话：18626017691，我们会尽快回复你的问题哦。
参考文献：
1. Wassermann EM. Risk and safety of repetitive transcranial magnetic stimulation: report and suggested guidelines from the International Workshop on the Safety of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation. Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 1998, 108: 1-16.
2. Rossi S, Hallett M, Rossini PM, Pascual-Leone A, & The Safety of TMS Consensus Group. Safety, ethical considerations, and application guidelines for the use of transcranial magnetic stimulation in clinical practice and research. Clinical Neurophysiology, 2009, 120: 2008-2039.
3. Narayana S, Papanicolaou AC, McGregor A, Boop FA, & Wheless JW. Clinical application of transcranial magnetic stimulation in pediatric neurology. Journal of Child Neurology, 2014, 1-14.
4. 王学义, 陆林. 经颅磁刺激与神经精神疾病[M]. 北京大学医学出版社, 2014.