什么是经颅磁刺激，适应症、禁忌症

　　大脑是一个“电力器官”，利用脉冲磁场激活大脑神经线路，可以缓解压力、增进认知、改善情绪、甚至克服疲劳。

　　1、什么是经颅磁刺激?

　　经颅磁刺激(Transcranial Magnetic Stimulation, TMS)由Barker等于1985年创立。TMS利用戴在头上的金属线圈，产生短暂但很强的磁场脉冲，磁场磁通量达到1.5斯特拉，是地磁场的几万倍，但每次脉冲却不超过1毫秒，直接作用于大脑的特定区域，进而安全无痛地在人的神经线路上产生微小的电流。基于电磁感应与电磁转换原理，当TMS线圈在头皮附近启动时一个强大且快速变化的磁场(用刺激线圈瞬变电流产生的磁场)穿透颅骨，产生感应电流刺激神经元引发一系列生理、生化反应。作为非侵入性刺激技术，TMS作用于人脑引起神经活动的改变，可检测到运动诱发电位、脑电活动变化、脑血量、代谢和大脑功能状态改变。其微观作用包括细胞膜电位、动作电位、神经递质、受体、突触、神经可塑性发生变化。

　　研究者正在寻找利用TMS替代电痉挛疗法治疗抑郁症，因为电痉挛疗法会引起癫痫。TMS可以用来矫正功能失常，甚至增进大脑能力。

　　经颅磁刺激技术(TMS)是一种安全、有效、无痛、无创的绿色治疗方法，磁信号可以无衰减地透过颅骨而刺激到大脑神经，实际应用中并不局限于头脑的刺激，外周神经肌肉同样可以刺激。经颅磁刺激(TMS)是一种利用脉冲磁场，作用于大脑中枢神经系统，改变大脑皮层神经细胞的膜电位，使之产生感应电流，影响脑内代谢和神经电活动，从而引起的一系列生理、生化反应的磁刺激技术。

　　经颅磁刺激已经广泛应用于精神科、神经科、儿童康复科等相关疾病。

　　2、什么是重复经颅磁刺激?

　　根据刺激模式，TMS分为单脉冲TMS、双脉冲TMS以及rTMS(重复经颅磁刺激)。其中，单脉冲和双脉冲TMS常被用来探索大脑功能，而rTMS常被用来诱导大脑活动变化，并且这些变化可持续到刺激周期之后。

　　连续有节奏的磁脉冲，称为重复TMS，简称rTMS，能产生一些单脉冲所不能产生的效果。

　　目前临床使用的rTMS主要分为高频rTMS和低频rTMS，前者对大脑皮质具有兴奋作用，而后者则被认为具有抑制作用。

　　高频(>1Hz)主要是兴奋的作用，低频(≤1Hz)则是抑制的作用(关闭功能)。

　　《精神病学》教科书认为磁场产生诱发电流(频率1-20Hz)，引起脑皮质靶点神经元去极化;低频刺激(≤1Hz)降低神经元的兴奋性;高频刺激(10-20Hz)提高神经元的兴奋性。

　　重复经颅磁刺激因其无痛、非创伤的物理特性，实现人类一直以来的梦想—虚拟地损毁大脑探索脑功能及高级认知功能。与PET、FMRI、MEG并称为“二十一世纪四大脑科学技术”。

　　重复经颅磁刺激主要原理是利用电磁感应产生磁脉冲, 透过颅骨进入大脑皮层，对大脑与情绪和认知调节有关的区域(比如前额叶)产生积极影响，从而改善患者的情绪和认知。

　　3、专家共识、规范、指南

　　《重复经颅磁刺激治疗专家共识》(2018年)及2019年专家共识更新版明确指出，抑郁症作为A级临床推荐疾病之首。

　　抑郁症，其核心症状为情绪低落和快感缺失，常常伴有认知功能损害，严重时可致自杀。rTMS作为新型无创的技术为抑郁症的治疗提供了有效的工具。rTMS可以明显缓解抑郁症情绪低落、快感消失症状，提高认知功能、专注力、记忆力。相对于药物、心理治疗和电休克等，rTMS治疗技术的最大优点是安全性高、副作用小，患者依从性高。

　　指南还详细指出，rTMS可以单独或联合药物治疗抑郁症，但是对于病情严重，伴有自杀观念的抑郁症患者不建议单独使用rTMS。

　　加拿大、新西兰、以色列、美国都已经批准rTMS可以用于治疗抑郁症，且疗效肯定。临床合理的治疗参数设置，对患者风险进行正确评估，rTMS治疗基本无任何副作用，患者依从性高。

　　rTMS治疗指脑卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)效果更为理想。

　　《精神障碍诊疗规范》(2020年版)：rTMS可尝试用于增效治疗顽固性幻听和阴性症状。

　　《中国精神分裂症防治指南》(第二版，2015)：前驱期症状与未治疗期的概念：物理干预有经颅磁刺激治疗等。物理治疗方面， 近年来新兴的重复经颅磁刺激 ( rTMS) 显 示出对精神分裂症阴性症状治疗的巨大潜力 (证据类别 B， 推 荐 2 级)

　　4、适应症

　　缺血性脑血管病、神经症的辅助治疗(焦虑、恐惧、抑郁、强迫、疑病、躯体形式障碍神经衰弱、分离(转换性)障碍)。

　　低频调制中频电刺激：适用于脑血管病引起的肢体运动功能障碍的辅助治疗。

　　低频调频调幅电脉冲：通过小脑顶核电刺激，适用于缺血性脑血管，改善脑部血管，改善脑部血液循环。

　　《精神病学》教科书重复经颅磁适应症：抑郁症、精神分裂、焦虑障碍。

　　5、禁忌症

　　严重心、肝、肾脏疾病，出血性疾病或有出血倾向者;

　　肿瘤局部、急性感染性疾病，高热及体质衰弱者;

　　体内植有心脏起搏器和金属异物;

　　局部皮肤破损，磁疗法副作用明显和对电流不能耐受者禁用;

　　白细胞低下者慎用磁疗;

　　血栓局部和癫痫慎用电刺激治疗;

　　心区前后或左右禁放电极。

　　参考文献：

　　1.郝伟，陆林主编.精神病学.北京：人民卫生出版社，2018

　　2.J.-P. Lefaucheur, A. Aleman, C. Baeken et al., Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS): An update (2014–2018), Clinical Neurophysiology,2019

　　3.《精神障碍诊疗规范》(2020年版)

　　4.赵靖平，施慎逊主编.中国精神分裂症防治指南(第二版).北京：中华医学电子音像出版社，2015